Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

В _____________ районный (городской) суд _____________________

 

                                  ИСТЕЦ: ____________________________

 

                                  ОТВЕТЧИК: ____________________________

 

 

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

                                                                      

 

В период с "__"______19__г. по с "__"______ 20__г.  я  работал  на __________________, в должности___________________, выполняя работу ______________________________  и  получая  заработную плату в размере _________руб. в месяц.

 

"__"______ 20 __г. на рабочем месте, при выполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье _________________________ (указать обстоятельства, при которых это произошло)

 

Этот  несчастный  случай   произошел   по  причине  необеспечения ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ______________ (указать документы, подтверждающие вину ответчика)

 

По  заключению  ВТЭК   от   "__"_________ 20 __г.   степень  утратыпрофессиональной      трудоспособности -  _______%,  в результате чего я признан инвалидом _____ группы.

 

В результате несчастного случая и  потери  трудоспособности я был вынужден  понести  дополнительные   расходы,   вызванные  повреждением здоровья _________________________________________________ (указать, какие: расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии) в сумме _____________________ руб.

 

"__"_________ 20 _г. я передал ответчику заявление с требованием о возмещении вреда,  однако ответ не получил.

 

     В соответствии со ст.1084-1086 ГК РФ

                                                                     

     ПРОШУ:                                                          

                                                                     

     1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму в размере части  заработка, соответствующем  степени  утраты трудоспособности вследствие увечья, что составляет  ____________ руб.

     2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб. 

 

                                                                     

     Приложение:                                                     

     1. Акт о несчастном случае

     2. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности

     3. Справки о размере заработной плате до увечья и после

     4. Документы, подтверждающие дополнительные расходы

     5. Копия искового заявления для ответчика

                                                                      

     Подпись                                                         

     Дата