Исковое заявление о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
В _____________ районный (городской) суд _____________________
ИСТЕЦ: ____________________________
ОТВЕТЧИК: ____________________________
ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
В период с "__"______19__г. по с "__"______ 20__г. я работал на __________________, в должности___________________, выполняя работу ______________________________ и получая заработную плату в размере _________руб. в месяц.
"__"______ 20 __г. на рабочем месте, при выполнении трудовых обязанностей мне было причинено увечье _________________________ (указать обстоятельства, при которых это произошло)
Этот несчастный случай произошел по причине необеспечения ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ______________ (указать документы, подтверждающие вину ответчика)
По заключению ВТЭК от "__"_________ 20 __г. степень утратыпрофессиональной трудоспособности - _______%, в результате чего я признан инвалидом _____ группы.
В результате несчастного случая и потери трудоспособности я был вынужден понести дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья _________________________________________________ (указать, какие: расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии) в сумме _____________________ руб.
"__"_________ 20 _г. я передал ответчику заявление с требованием о возмещении вреда, однако ответ не получил.
В соответствии со ст.1084-1086 ГК РФ
ПРОШУ:
1. Обязать ответчика ежемесячно выплачивать мне денежную сумму в размере части заработка, соответствующем степени утраты трудоспособности вследствие увечья, что составляет ____________ руб.
2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб.
Приложение:
1. Акт о несчастном случае
2. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности
3. Справки о размере заработной плате до увечья и после
4. Документы, подтверждающие дополнительные расходы
5. Копия искового заявления для ответчика
Подпись
Дата
