Исковое заявление о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

  В _____________ районный (городской) суд _____________________

 

ИСТЕЦ: ____________________________

 

ОТВЕТЧИК: ____________________________

                                                                     

 

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ

о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

 

В период с "__"______19__г. по с "__"______20__г.  мой муж _____________________ работал  на ___________________________, в должности _______________________, выполняя работу __________________ (указать должность) __________________  и  получая  среднюю  заработную  плату в размере _________руб. в месяц.

 

"__"______20__г. на рабочем месте, при выполнении трудовых обязанностей он погиб ________________________________________________ (указать обстоятельства, при которых это произошло)

 

Этот  несчастный  случай   произошел   по  причине  необеспечения ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ______________  (указать документы, подтверждающие вину ответчика)

 

На иждивении мужа находились дети ______________________________________________ (указать имена детей и даты их рождения)           

 

"__"_________19__г. я передала ответчику заявление с требованием о возмещении вреда,  однако ответа не получила.

 

     В соответствии со ст.ст. 1088 - 1089 ГК РФ

                                                                     

     ПРОШУ:                                                           

                                                                     

     1. Обязать ответчика ежемесячно  выплачивать  мне денежную сумму в размере среднего заработка мужа, что составляет  ____________ руб.

     2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение понесенных мною дополнительных расходов в размере ___________ руб. 

 

     Приложение:                                                     

     1. Акт о несчастном случае

     2. Копия свидетельства о смерти мужа

     3. Справка о размере заработной платы погибшего

     4. Копии свидетельств о рождении ребенка

     5. Документы, подтверждающие дополнительные расходы

     6. Копия искового заявления для ответчика

 

     Подпись                                                         

     Дата