Заявление о направлении на обследование для определения категории годности к военной службе

Заместителю председателя призывной комиссии

__________________________________________

 

заявитель: __________________________________________

адрес: __________________________________________

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Я, (фамилия, имя, отчество, год рождения), состою на воинском учете и являюсь призывником (указать какого военного комиссариата, город, область).

 

Я страдаю  заболеванием: (перечислить диагнозы заболеваний и указать с какого года они обнаружены).

 

При моем заболевании невозможно вынести на месте заключение о категории годности меня к военной службе по состоянию здоровья.

 

В соответствии с пунктом 4 статьи 5.1 ФЗ «О воинской обязанности и военной службе» и пунктом 13 «Положения о призыве на военную службу граждан Российской Федерации» прошу направить меня на обследование в медицинскую организацию для определения категории годности к военной службе.

 

Приложения:

  1. Копия медицинского заключения (указать от какого числа и из какого мед. учреждения)

  2. ..............

  3. ...............

 

 

Дата                                                                                                        Подпись