Заявление о переводе по медицинским показаниям

_______________________________________

(должность Руководителя организации)

_______________________________________

(наименование организации)

_______________________________________

(Фамилия, инициалы Руководителя организации)

от _____________________________________

(должность и ФИО работника)

 

 

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

 

Я, _______________________________________________________________, занимающий(ая) должность ___________________________________________ в ___________________________________________________, (наименование структурного подразделения) в соответствии с медицинским заключением от «____»________________ ______ г., выданным ___________________________________________________________, даю свое согласие на перевод на другую постоянную  (наименование медицинского учреждения) работу, не противопоказанную мне по состоянию здоровья.

 

 

« _____ » ____________________20 ___ г.

 

_____________

 

 

         дата подачи заявления

 

личная подпись

 

 

 

 

 

Согласовано,

 

Руководитель организации ____________________________________